Antécédents Médicaux

Nom préféré
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Sexe
- M
- F
- Préfère ne pas divulguer
Date de Naissance
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Avez-vous déjà souffert de l'un des symptômes ou de l'une des maladies ci-dessous? Cochez toutes les cases qui s'appliquent.
Crise cardiaque
- Crise cardiaque
Quand?
Stroke/ischémie cérébrale transitoire ICT
- Stroke/ischémie cérébrale transitoire ICT
Quand?
Angine / douleur thoracique / essoufflement
- Angine / douleur thoracique / essoufflement
Fibrillation auriculaire
- Fibrillation auriculaire
Arythmie cardiaque / rythme cardiaque irrégulier
- Arythmie cardiaque / rythme cardiaque irrégulier
Maladie cardiaque congénitale
- Maladie cardiaque congénitale
Remplacement / réparation de la valve cardiaque
- Remplacement / réparation de la valve cardiaque
Genre?
Quand?
Stimulateur cardiaque
- Stimulateur cardiaque
Pression artérielle basse
- Pression artérielle basse
Hypertension
- Hypertension
Vertige
- Vertige
Étourdissement
- Étourdissement
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
- Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Asthme
- Asthme
Apnée du sommeil
- Apnée du sommeil
Machine C-Pap
- Machine C-Pap
Cancer
- Cancer
Genre?
Quand?
Cancer Details
- Radiation
- Chimiothérapie
- Chirurgie
- Traitement actif
- En rémission depuis
depuis?
Diabète
- Diabète
Insulino dépendant (DID)
- Insulino dépendant (DID)
Non-insulino dépendant (DNID)
- Non-insulino dépendant (DNID)
Taux moyen de sucre dans le sang
Hyperthermie maligne
- Hyperthermie maligne
Dépendance aux drogues et à l'alcool
- Dépendance aux drogues et à l'alcool
Passé
- Passé
Présentement
- Présentement
Thérapie stéroïdienne
- Thérapie stéroïdienne
Thérapie stéroïdienne des détails
Brûlures d'estomac / reflux gastrique
- Brûlures d'estomac / reflux gastrique
Maladie rénale
- Maladie rénale
Maladie du foie
- Maladie du foie
Ulcères d'estomac
- Ulcères d'estomac
VIH/SIDA
- VIH/SIDA
Hépatite
- Hépatite
A
- A
B
- B
C
- C
Maladie auto-immune
- Maladie auto-immune
Sclérose en plaques
- Sclérose en plaques
Lupus check
- Lupus
L'arthrite rhumatoïde
- L'arthrite rhumatoïde
Autre
- Autre
Maladie auto-immune des détails
Maladie thyroïdienne
- Maladie thyroïdienne
Hypothyroïde
- Hypothyroïde
Hypertyroïdie
- Hypertyroïdie
Douleurs chroniques au cou / au dos
- Douleurs chroniques au cou / au dos
L'ostéoporose
- L'ostéoporose
Crise/ Convulsions / épilepsie
- Crise/ Convulsions / épilepsie
Date de votre dernière crise
Désordres sanguins
- Désordres sanguins
Ex: anémie, drépanocytose
TDA/TDAH (déficit d'attention)
- TDA/TDAH (déficit d'attention)
Démence
- Démence
Retard de développement
- Retard de développement
Retard de développement des détails
Troubles du spectre autistique
- Troubles du spectre autistique
Non-Verbal
- Non-Verbal
Dépression / anxiété
- Dépression / anxiété
Trouble psychiatrique
- Trouble psychiatrique
Psychiatric Disorder Details
Difficulté / déficience auditive
- Difficulté / déficience auditive
Difficulté / déficience auditive des détails
Glaucome
- Glaucome
Fermé / étroit
- Fermé / étroit
Ouvert / large
- Ouvert / large
Lunettes
- Lunettes
Lentilles de contact
- Lentilles de contact
Malvoyant
- Malvoyant
Nécessite un accès en fauteuil roulant
- Nécessite un accès en fauteuil roulant
Peut transférer seul ou avec de l'aide
- Peut transférer seul ou avec de l'aide
Ne peut pas transférer
- Ne peut pas transférer
Avez-vous subi des chirurgies, des maladies graves ou des hospitalisations?
- Oui
- Non
Veuillez énumérer
Êtes-vous actuellement (ou au cours des 5 dernières années) traité pour des conditions médicales ou une maladie non répertoriée ci-dessus?
- Oui
- Non
Veuillez énumérer
Quand a eu lieu votre dernière visite chez le médecin (environ)?
Avez-vous une prothèse ou une articulation artificielle?
- Oui
- Non
Lieu
Date(s) de placement
Avez-vous déjà subi une greffe d'organe ou des appareils médicaux implantés (ex: appareils de stimulation, vis, broches)?
- Oui
- Non
Lieu
Date(s) de placement
Fumez-vous ou mâchez-vous du tabac?
- Oui
- Non
Si vous avez arrêté d'utiliser, quand?
Utilisez-vous des cigarettes électroniques ou un vaporisateur?
- Oui
- Non
Êtes-vous enceinte?
- Oui
- Non
Date prévue d'accouchement
Allaitez-vous?
- Oui
- Non
Avez-vous des allergies aux médicaments?
- Oui
- Non
Veuillez énumérer, avec les réactions
Avez-vous d'autres allergies?
- Oui
- Non
Veuillez énumérer, avec les réactions
Avez-vous une allergie au latex?
- Oui
- Non
Médicaments
Liste des médicaments
- J'ai annexé une liste de mes médicaments les plus récents.
- Veuillez contacter ma pharmacie pour ma liste la plus récente
Nom de la pharmacie
Lieu
Tél
Prenez-vous actuellement des médicaments?
- Oui
- Non
(Ordonnances, timbres, inhalateurs, vitamines, suppléments, médicaments holistiques ou sans ordonnance, y compris la marijuana médicale ou recreative)
Veuillez énumérer
Prenez-vous actuellement des anticoagulants sur ordonnance?
- Oui
- Non
Détails sur les anticoagulants sur ordonnance
- Coumadin (Warfarine)
- Pradaxa (Dabigatran)
- Eliquis (Apixaban)
- Xarelto (Rivaroxaban
- Plavix (Clopidogrel)
- Autre
Anticoagulants sur ordonnance (autres détails)
Avez-vous déjà été traité pour l'ostéoporose?
- Oui
- Non
Veuillez vérifier les médicaments suivants que vous prenez actuellement ou avez pris
- Fosamax, Fosavance (Alendronate)
- Didronel (Etidronate)
- Zometa, Reclast, Aclasta (acide zolédronique)
- Actonel, Atelvia (Risedronate)
- Autre
ostéoporose (autres détails)
Médication a commencé
Médicament arrêté
Est-ce que venir chez le dentiste vous cause de l'anxiété?
- Oui
- Non
S'il vous plaît, expliquez
A ma connaissance, les informations ci-dessus sont correctes
Signature du patient(e) / parent / tuteur
Signature du patient(e) / parent / tuteur
Nom du patient / parent / tuteur (en caractères d'imprimerie)

Nom du patient / parent / tuteur (en caractères d'imprimerie)
Signatture du dentiste ou denturologiste
Signatture du dentiste ou denturologiste
Date
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Date
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